Anfrageformular Gesellschafterversicherung

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Anfrage an: DELTANORD Assekuranz-Vermittlungs GmbH, Fax: 04609/911020

Bitte beachten Sie, dass zur Erstellung eines Angebots alle relevanten Fragen beantwortet werden müssen.
Informationen über Vermittler-Status:
Jeder selbständig gewerblich tätige Versicherungsvermittler ist verpflichtet, beim ersten Geschäftskontakt Informationen über seinen Status zu übergeben.
Ihre Angaben
Name der Firma:
Ansprechpartner:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
 
Angaben zur versicherten Person
Name der Person:
Familienstand:
Angaben zur Firma
Gründungsdatum der GmbH:
Diensteintritt der vers. Person:
Beteiligungsverhältnis:
(zusammen mit Anteilen noch nicht volljähriger Kinder und evtl. Simmrechtsübertragungen)
Jahresgehalt:
Versorgungszusage
Höhe der monatlichen Altersrente:
€ ab Alter: Jahre
Höhe der monatlichen Invalidenrente:
% oder
Höhe der monatlichen Witwen- bzw. Witwerrente:
% oder
Höhe der monatlichen Waisenrente:
Höhe einer Kapitalzusage:
€ fällig bei Tod,
 
spätestens im Alter Jahren
Beginn und Dauer
Beginn der Versicherung:
Hauptfälligkeit:

Laufzeit:
Vorversicherung
Gibt es eine Vorversicherung?
  
Name der Versicherung:
Vers-Schein-Nummer:
Vor-Vers.-Summe:
Motiv für Versicherungswechsel:
Ermächtigung zur Verlaufsauskunft?
  
Grund der Ablehnung?
Verträge gekündigt von:


Ablauf der Verträge:
Vorschäden der letzten 5 Jahre:
   - Anzahl
Ges.-Summe d. Schäden:
Bemerkungen
Haben Sie noch Anmerkungen?
Information zur Weiterbearbeitung
 
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