Anfrageformular Praxisausfallversicherung

zurück senden drucken

Anfrage an: DELTANORD Assekuranz-Vermittlungs GmbH, Fax: 04609/911020

Bitte beachten Sie, dass zur Erstellung eines Angebots alle relevanten Fragen beantwortet werden müssen.
Informationen über Vermittler-Status:
Jeder selbständig gewerblich tätige Versicherungsvermittler ist verpflichtet, beim ersten Geschäftskontakt Informationen über seinen Status zu übergeben.
Ihre Angaben
Name der Firma:
Ansprechpartner:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
 
Risikobeschreibung
Besitzverhältnisse Praxis / Kanzlei / Büro:
  
  
 
Bitte für jeden Teilhaber/Partner einen separaten Antrag aufnehmen.
Anzahl der Beschäftigten:
Praxis- / Kanzlei- / Bürofläche:
Karenztage:
Tage
Wird ein Ausschluß der Sachrisiken gewünscht?
  
Fortlaufende Betriebskosten:
€ pro Monat
Versicherungssumme:
Gesundheitsfragen
 
Da sich der Gesundheitszustand des Praxisinhabers auf diese Versicherung auswirkt, bitten wir Sie, wichtige Gesundheitsrisiken im folgenden Feld anzugeben, damit wir eine für Sie passende Versicherung finden können.

Wir werden Ihnen später einen detaillierten Fragebogen zusenden, der dann Bestandteil des Vertrages wird.
Angaben zu stationären und ambulanten Behandlungen, chronischen Erkrankungen und Behinderungen, gefährlichen Sportarten:
Beginn und Dauer
Beginn der Versicherung:
Hauptfälligkeit:

Laufzeit:
Vorversicherung
Gibt es eine Vorversicherung?
  
Name der Versicherung:
Vers-Schein-Nummer:
Vor-Vers.-Summe:
Motiv für Versicherungswechsel:
Ermächtigung zur Verlaufsauskunft?
  
Grund der Ablehnung?
Verträge gekündigt von:


Ablauf der Verträge:
Vorschäden der letzten 5 Jahre:
   - Anzahl
Ges.-Summe d. Schäden:
Bemerkungen
Haben Sie noch Anmerkungen?
Information zur Weiterbearbeitung
 
Ihre Daten verwenden wir nur für die Bearbeitung Ihrer Anfrage, wir geben sie nicht an Dritte weiter.

Durch das "Abschicken" werden Ihre personenbezogenen Daten über das Internet an uns übermittelt. Dabei können wir für die Sicherheit dieser externen Übermittlung keine Garantie übernehmen.

Möchten Sie nun Ihre Daten übermitteln, dann klicken Sie bitte auf "Abschicken".

zurück  senden  drucken