Anfrageformular Zahn-Zusatzversicherung

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Anfrage an: DELTANORD Assekuranz-Vermittlungs GmbH, Fax: 04609/911020

Bitte beachten Sie, daß zur Erstellung eines Angebots alle relevanten Fragen beantwortet werden müssen.
Informationen über Vermittler-Status:
Jeder selbständig gewerblich tätige Versicherungsvermittler ist verpflichtet, beim ersten Geschäftskontakt Informationen über seinen Status zu übergeben.
Ihre Angaben
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Zu versichernde Person
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Geburtsdatum:
Berufsgruppe:








Beruf:
Versicherungsschutz der Zahn-Zusatzversicherung
 
 



Vorabinformationen
(bitte unbedingt wahrheitsgemäß beantworten)
Fehlen Zähne, die nicht ersetzt wurden?
   (gilt nicht für Lückenschluss u. Weißheitszähne)
 
wie viele?
Haben Sie ersetzte Zähne (z.B. Kronen), die älter als 10 Jahre sind?
  
 
wie viele?
Sind Sie momentan in zahnärztlicher Behandlung, oder ist eine Behandlung angeraten?
  
Versicherungsbeginn
Beginn der Versicherung:
Bemerkungen
Haben Sie noch Anmerkungen?
Information zur Weiterbearbeitung
 
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