Kurzschadenmeldung für einen Haftpflichtschaden

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Anfrage an: DELTANORD Assekuranz-Vermittlungs GmbH, Fax: 04609/911020

Bitte beantworten Sie jede Frage wahrheitsgemäß und so genau wie möglich.
Beachten Sie, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben, auch dann, wenn sie für die Schadenfeststellung folgenlos geblieben sind und wenn dem Versicherer hierdurch kein Nachteil entsteht.
Ihre Angaben
Vorname / Name:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
 
Betroffene Versicherung:
Policen-Nummer:
Allgemeine Fragen zum Schaden
Schadentag:
  Schadenzeit: Uhr
Genauer Schadensort:
Wurde der Schaden der Polizei gemeldet?
  
- Datum der Meldung:
- Polizeirevier:
- Tagebuchnummer:
Geschädigte Person:
Name:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Beruf:
Schilderung des Schadenhergangs
Bitte schildern Sie ausführlich den Ablauf des Schaden-Ereignisses:
Verweisen Sie nicht nur auf das Polizeiprotokoll.
Ihr Verhältnis zur geschädigten Person:
Familien oder Verwandschaftsverhältnis?
  
Arbeits-, Lohn- oder sonstiges Vertragsverhältnis?
  
Ist der Geschädigte in Ihrem Haushalt aufgenommen?
  
Bemerkungen
Haben Sie noch Anmerkungen?
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