Unfall-Schadenmeldung

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Anfrage an: DELTANORD Assekuranz-Vermittlungs GmbH, Fax: 04609/911020

Bitte beantworten Sie jede Frage wahrheitsgemäß und so genau wie möglich.
Beachten Sie, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben, auch dann, wenn sie für die Schadenfeststellung folgenlos geblieben sind und wenn dem Versicherer hierdurch kein Nachteil entsteht.
Ihre Angaben
Vorname / Name:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
 
Betroffene Versicherung:
Policen-Nummer:
Allgemeine Fragen zum Unfall
Unfalltag:
  Unfallzeit: Uhr
Genauer Unfallort:
Wurde der Unfall der Polizei gemeldet?
  
- Datum der Meldung:
- Polizeirevier:
- Tagebuchnummer:
Verletzte Person
Verletzte Person:

Name:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Beruf:
selbstständig?
  
Beschäftigt bei:
Angaben zum Unfall
War es ein Arbeitsunfall?
  
Unfall bei Benutzung eines KFZ?
  
Hatten Sie Alkohol oder Rauschmittel im Blut?
  
welche und wieviel Promille:
Wurde eine Blutprobe entnommen?
  
Unfallhergang
Bitte schildern Sie den Unfall möglichst genau:
Gibt es Zeugen des Unfalls?
(Bitte mit vollständiger Anschrift)
Welche Körperteile wurden verletzt und wie ist die Art der Verletzung?
Wird ein Dauerschaden erwartet?
  
Ärztliche Behandlung dieses Unfalls
Wann wurde erstmals ärztliche Hilfe in Anspruch genommen?
Wurden Sie ambulant behandelt?
  
Name und Anschrift des Arztes:
Wurden Sie im Krankenhaus stationär behandelt?
  
Anschrift des Krankenhauses:
Findet z. Zt. noch ärztliche Behandlung statt?
  
Voraussichtliche Behandlungsdauer:
Angaben zu Vorerkrankungen
Lag zur Zeit des Unfalls ein Leiden oder Gebrechen vor?
  
Welches Leiden / Gebrechen?
Wird eine Rente bezogen?
  
Art der Rente:
Welche Ärzte haben Sie in den letzten 5 Jahren wegen schwerer Krankheiten und Gebrechen behandelt?
(Bitte mit vollständiger Anschrift und Grund der Behandlung)
Angaben zu weiteren Versicherungen
Bestehen für die verletzte Person noch weitere Unfallversicherungen?
  
Gesellschaft und Policennummer(n):
Erhielt die verletzte Person aus früheren Unfällen eine Entschädigung?
  
von wem und in welcher Höhe?
Bemerkungen
Haben Sie noch Anmerkungen?
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