Schadenmeldung Glasbruchschaden

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Anfrage an: DELTANORD Assekuranz-Vermittlungs GmbH, Fax: 04609/911020

Bitte beantworten Sie jede Frage wahrheitsgemäß und so genau wie möglich.
Beachten Sie, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben, auch dann, wenn sie für die Schadenfeststellung folgenlos geblieben sind und wenn dem Versicherer hierdurch kein Nachteil entsteht.
Ihre Angaben
Vorname / Name:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
 
Betroffene Versicherung:
Policen-Nummer:
Allgemeine Fragen zum Schaden
Schadentag:
  Schadenzeit: Uhr
Genauer Schadensort:
Sind Sie Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sachen?
  
Name und Anschrift des Eigentümers:
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?
      %
Wenn durch Dritte verursacht: Wo besteht Haftpflichtversicherung?
Versicherung:
 
Vers.-Schein-Nummer:
Besteht für diesen Schaden noch anderweitig eine Versicherung?
  
Versicherungsgesellschaft:
Policennummer:
Angaben zum Schaden
Wie hoch schätzen Sie den Schaden?



Wurde der Schaden der Polizei gemeldet?
  
- Datum der Meldung:
- Polizeirevier:
- Tagebuchnummer:
Wo ist der Schaden ursprünglich entstanden?
(Gebäudebez., Stockwerk, Raum)
Ist dies ein bewohnter Raum?
  
Wer oder was hat den Schaden verursacht?
(mit Anschrift wenn nicht Versicherungsnehmer)
Schilderung des Schadenhergangs
Bitte schildern Sie ausführlich den Ablauf des Schaden-Ereignisses:
Verweisen Sie nicht nur auf das Polizeiprotokoll.
Glasbruch-Schäden
Art der Scheibe (Fenster, Tür, Schrank):
Glasart (normal, Kunststoff, Isolier-, Sicherheitsglas):
Größe der Scheibe:
cm x  cm
Bei Schäden an Balkon, Veranda, Wintergärten, Duschkabinen:
Gesamtfläche
Bemerkungen
Haben Sie noch Anmerkungen?
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