Anfrageformular Hausratversicherung

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Anfrage an: Gemert & Consultants, Fax: 03222-1183757

Bitte beachten Sie, daß zur Erstellung eines Angebots alle relevanten Fragen beantwortet werden müssen.
Informationen über Vermittler-Status:
Jeder selbständig gewerblich tätige Versicherungsvermittler ist verpflichtet, beim ersten Geschäftskontakt Informationen über seinen Status zu übergeben.
Ihre Angaben
Vorname / Name:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
 
Angaben zur versicherten Wohnung / Haus
Versicherung für selbstgenutzen Wohnraum in:


Das Gebäude ist:

Die Wände sind:

Das Dach ist:

Wohnfläche:
Anschrift der Wohnung / Haus
Straße:
PLZ / Ort:
Umfang der Hausratversicherung
Versicherte Gefahren:
Feuer, Leitungswasser, Sturm, Einbruchdiebstahl, Raub, Beraubung, Vandalismus
Fahrraddiebstahl:
Überspannungsschäden:
Leitungswasser aus Aquarien/Wasserbetten:

Beginn und Dauer
Beginn der Versicherung:
Hauptfälligkeit:

Laufzeit:
Vorversicherung
Gibt es eine Vorversicherung?
  
Name der Versicherung:
Vers.-Schein-Nummer:
Vor-Vers.-Summe:
Motiv für Versicherungswechsel:
Ermächtigung zur Verlaufsauskunft?
  
Grund der Ablehnung?
Verträge gekündigt von:


Ablauf der Verträge:
Vorschäden der letzten 5 Jahre:
   - Anzahl:
Ges.-Summe d. Schäden:
Bemerkungen
Haben Sie noch Anmerkungen?
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