Anfrageformular Kfz-Versicherung

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Anfrage an: Gemert & Consultants, Fax: 03222-1183757

Bitte beachten Sie, daß zur Erstellung eines Angebots alle relevanten Fragen beantwortet werden müssen.
Informationen über Vermittler-Status:
Jeder selbständig gewerblich tätige Versicherungsvermittler ist verpflichtet, beim ersten Geschäftskontakt Informationen über seinen Status zu übergeben.
Ihre Angaben
Vorname / Name:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
 
Angaben zum Fahrzeug
Art des Fahrzeugs:
Zweiräder:
Amtliches Kennzeichen:
Fahrzeug-Ident-Nummer:
Leistung des Fahrzeugs:
kW
Datum der Erstzulassung:
Datum der Zulassung auf den Versicherungs-Nehmer:
Leasing-Fahrzeug:
  
Mehrwert / Zusatzausstattung:
(Bezeichnung und Neupreise)
 
Gesamtsumme:
Angaben zur Fahrzeugnutzung
Gewerbliche Nutzung?
 
bei Firma:
Kilometerstand:
km
jährl. Kilometerleistung:
km
Schadenfreiheitsrabatt:
Haftpflicht-SFR   Vollkasko-SFR
Fahrzeugnutzer:
Alter des jüngsten Lenkers:
Jahre
Versicherungsnehmer und Halter identisch?
  
Hat der Versicherungsnehmer Schwerbehindertenrabatt?
  
Garagenbesitz:
Besitzen Sie Wohn-Eigentum:
Sind Sie Erstbesitzer?
  
Deckungsumfang
Tarifgruppe:
Haftpflichtversicherung:
Fahrzeugversicherung:
Insassen-Unfallversicherung:
- Invaliditätssumme:
- Todesfallsumme:
- Krankenhaustagegeld:
- Krankentagegeld:
Verkehrs-Rechtsschutz:
Schutzbrief:
  
- bisherige Prämie:
Saisonkennzeichen?
  
Beginn und Dauer
Beginn der Versicherung:
Hauptfälligkeit:

Laufzeit:
Vorversicherung
Gibt es eine Vorversicherung?
  
Name der Versicherung:
Vers.-Schein-Nummer:
Vor-Vers.-Summe:
Motiv für Versicherungswechsel:
Ermächtigung zur Verlaufsauskunft?
  
Grund der Ablehnung?
Verträge gekündigt von:


Ablauf der Verträge:
Vorschäden der letzten 5 Jahre:
   - Anzahl:
Ges.-Summe d. Schäden:
Bemerkungen
Haben Sie noch Anmerkungen?
Information zur Weiterbearbeitung
 
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